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关于强直性脊柱炎的国内临床诊疗近况研究

来源:成都风湿医院
蒙兴文
(成都风湿医院,四川 成都 641072)
 

摘要:强直性脊柱炎是一种炎症性关节炎并以异位骨形成导致骨硬化为特征的疾病,其病因未明,目前尚无特效治疗药物,临床上早期诊断常易疏漏,因此正确认识强直性脊柱炎的诊断和治疗,及早采用干预性治疗,对预防其发展,减少致残率,降低致残程度,提高患者生存质量有重要意义。本文综述了近 5 年来国内有关强直性脊柱炎的诊断和治疗概况。主要从该病的家族史、好发部位,主要临床表现、常见并发症、常用辅助检查方法及国内最新诊断标准及治疗方法等方面加以概括总结,供临床工作者参考。

关键词:脊柱炎,强直性脊柱炎;诊断;治疗

强直性脊柱炎(AnkyIosingSpondyIitis,AS)是一种主要侵犯骶髂关节、脊柱和髋关节的慢性炎症性疾病,受累脊柱有迅速发生屈曲畸形、骨性强直的趋势。本病的特点为腰、颈、胸段脊柱关节和韧带以及骶髂关节的炎症和骨化,髋关节常常受累,其他周围关节(如

肩关节、膝关节等)也可出现炎症。本病一般类风湿因子呈阴性,属血清阴性脊柱病。由 Bechterew 和 StrummpeII、Marie首先描述报告。该病主要发生于 20~40岁的男性病人。有明显家族史。以发生于父系者较多。本病的病因未完全明确,可能与遗传、感染、受凉与潮湿及其他因素如外伤、甲状旁腺疾病、肺结核、铅中毒、上呼

吸道感染、淋病、内分泌及代谢缺陷、过敏等有关。有人认为,体力劳动者比脑力劳动者发病率高。近来有研究表明[1],内皮素-1、降钙素基因相关肽参与了 AS的病理生理过程。其标记性特点为骶髂关节炎。

1 诊治要点

1.1 家族史 多有阳性家族史。以青少年男性多见。

1.2 发病部位 最常累及骶髂关节和腰椎,其次为髋、膝、胸椎、颈椎、肘、腕,手指最少见。初发常见于骶髂关节、腰椎和髋、膝等部位。

1.3 临床表现

1.3.1 症状 多以腰背疼痛、僵硬及关节活动受限开始,僵硬以晨起明显,稍事活动后有所缓解。天气变化和劳累后加重,遇热或休息则减轻。少数病人可有低热,偶有盗汗现象,但应排除结核性疾病。早期有些病人在肌腱附着部位(大粗隆、坐骨结节、跟骨结节和耻骨联合等)疼痛,表浅处(如跟骨等)可见肿胀。当病变累及胸椎时,可出现胸痛及肋椎关节受累症状。晚期腰背活动受限程度加重,并逐渐出现驼背畸形。头前伸,颈强直,双眼不能直视前方,只能看见自己脚前几米距离,闻及背后呼叫,只能以整个身体后转,严重者需身体倾斜,只能以眼外眦的余光看人。其它可有营养不良。因脊柱强直和骨吸收增加[2]而继发全身性骨质疏松,极易造成骨折。少数病人可急性发作,表现为发热、肌肉疼痛、肌萎缩、关节红肿、积液,可认为 JAS 病情活跃[3]。

1.3.2 体征 早期骶髂关节挤压旋转阳性,跟臀试验、“4”字试验、床边试验等为阳性。腰椎生理前凸减小,腰部活动受限,合并髋关节受限者可发生脊柱侧弯。早期腰后伸受限,晚期各个方向运动均有障碍。受累关节强直,尤以髋关节较多,常为双侧。此外,膝关节也常被累及;肌腱附着部(如股骨大粗隆、髂骨嵴、耻骨联合、坐骨结节、跟骨结节、脊柱骨突、肋软骨、肋胸关节等)早期炎性肿大,晚期有骨赘增生,局部压痛。

1.3.3 合并症 有复发性虹膜炎或葡萄膜炎,心脏主动脉瓣闭锁不全,大动脉炎、恶性肿瘤、抗磷脂综合症、病理性寰椎脱位或跌倒或椎管狭窄等引起瘫痪等神经症状,淀粉变性和肺部合并症等。

1.4 辅助检查

1.4.1.1 X 线检查 骶髂关节早期病变在 X 线片上改变不明显,之后出现骶髂关节的髂骨缘骨质硬化,但关节间隙正常。有时见关节远 2 / 3 边缘呈现斑点状骨质疏松、关节间隙增宽;中期关节间隙变窄、关节面腐蚀与边缘硬化、髂骨侧骨致密带增宽;晚期关节间隙消失,骨小梁穿过关节、关节强直。脊柱的 X 线改变最具特征性,主要表现椎体方形变、脊柱竹节状改变和脊柱后凸畸形(驼背)。髋关节也常被病变侵犯。髋关节骨质出现疏松、关节间隙逐步变窄,而破坏区常只限于表面骨质。同时也在股骨头颈区骨质出现条索状硬化骨,形成疏散的骨小梁。最后关节间隙消失,骨小梁通过关节面,发生骨性融合,髋关节常融合于内收或外展、屈曲畸形位置。

1.4.1.2 CT、MRI 当 关 节 骨 质 出 现 侵蚀、破坏以及骨密度发生变化时,CT 方能发现病变,如:骶髂关节边缘不齐、骨质破坏、骨硬化、关节间隙变窄和关节融合。MRI 可用于早期诊断 AS 骶髂关节病变,可发现 AS 骶髂关节滑膜软骨和关节面下骨松质的形态、信号异常改变,达到早期诊断 AS 的目的[4]。另外 MRI 可见颈椎骨椎延伸至神经孔压迫脊神经,可见脊椎硬膜扩张使椎板骨质受侵。

1.4.1.3 骨密度测定 可及早发现骨质疏松。具有比 X 线准确、快速、放射性小、精确度高的特点。

1.4.1.4 核素关节显像 常用有 99Tcm-人免疫球蛋白(HIgG)和 99Tcm- 亚 甲基二膦酸盐显像两种方法,可以准确地探测活动性骶髂关节炎及其累及的外周关节炎。其中 99Tcm-HIgG 显像[5]能灵敏地探测活动性炎症病变,有助于发现轻型患者,使其获得早期治疗,改善患者的预后。

1.5 关节滑膜病检 在 CT 引导下进行骶髂关节穿刺,取滑膜组织进行病检可发现滑膜的炎性病变,利于 AS 的早期诊断[6]。

1.6 实验室检查 HLA-B27 抗原阳性;血沉增快;类风湿因子(RF)多为阴性,仅 15%-25%阳性;滑液检查可见单核细胞计数升高;骨代谢指标血清骨钙素(BGP)、骨碱性磷酸酶(BAP)(二者与骨形成有关)及尿脱氧吡啶酚(DPyr 与骨吸收有关)异常;其它可发现尿 17 酮固醇增加及继发性贫血。

1.7 国内诊断标准 2001 年汕头全国AS 研讨会推荐的 AS 诊断标准如下[7]:(1)临床表现:a.腰和 / 或脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适;或不对称性外周寡关节炎,尤其是下肢寡关节炎,炎症持续时间6 周;b.夜间痛或晨僵时间1 /2h;c.活动后缓解;d.足跟痛或其他肌腱附着点痛;e. 虹膜睫状体炎症或有既往史;f.AS 家族史或 HLA-B27 阳性;g.非甾体类抗炎药能迅速缓解症状。(2)影像学或病理学:a. 双侧 X 线 SIJ(骶髂关节)炎!!级;b.双侧 CT SIJ 炎"级 c.放射学 SIJ 炎不足"级者,MRI 表现关节旁水肿和 / 或广泛脂肪沉积,尤其动态增强检查关节或关节旁增强>20%者;d.SIJ病理学检查显示炎症者。(3)诊断:符合以上临床标准第 1 项及其他各项中之 3项,以及影像学、病理学标准中任何 1 项者可诊断 AS。

2 预防误诊

许多早期患者,特别是男性少儿患者(JAS),因缺乏典型的临床特点,常延误诊治。对于下列情况应高度警惕强直性脊柱炎的可能性:(1)外周关节炎,特别是下肢髋、膝、踝部非对称性单关节炎,病程虽长,但无明显骨质破坏或关节间隙狭窄者[8];(2)反复发作的单侧眼虹膜炎或葡萄膜炎,伴外周关节肿痛者;(3)肌腱、韧带的附着点疼痛,如足底、膝关节周围肌腱痛者,应怀疑 JAS 的可能。因为强直性脊柱炎的特征性改变是肌腱端病变[9],最常受累的肌腱为跟腱、跖底筋膜,其次为髌下韧带,以及胫骨粗隆和大转子等处的肌腱端;(4)特别对 16 岁以下 有 外 周 关 节 炎 或 肌 腱 端 病 变者,应高度怀疑 JAS,作血 HLA-B27 检测,而 HLA-B27 阳性的儿童慢性关节炎,HLA-B27 是诊断 JAS 的重要线索[10],行骨盆 CT、MRI、正位片、关节核素显像、关节滑膜病检,有助于发现早期轻型患者,使其获得早期治疗,改善患者的预后。

3 治 疗

本病的治疗由于病因不明,尚缺乏根治的方法。早期可控制炎症,解除临床症状,防止脊柱和关节功能障碍,维持正常姿势和最佳功能位置,防止脊柱强直畸形的发生,并可避免盲目治疗。

3.1 一般治疗 加强营养、注意休息。注意保持生理姿势,在日常生活中注意行、立、坐、卧的正确姿势。增强机体免疫力,预防扁桃体炎、鼻窦炎等。经常作深呼吸及颈椎,腰椎活动及整体运动,可保持脊柱的生理弯曲,防止畸形;保持胸廓活动度,维持正常呼吸功能;保持骨密度和强度,防止骨质疏松和肢体废用性肌肉萎缩等。

3.2 药物治疗 对肝脏及骨髓有不同程度的损害,对于长期服用的病人,注意胃部疾患,定期复查肝肾功及血象。

3.2.1 非甾体类抗炎药 均可减缓疼痛和僵硬感,但不影响病程的自然进程。常用药物有吲哚美辛(消炎痛)、萘普生、布洛芬、炎痛喜康等。妊娠及哺乳期妇女,一般首选布洛芬。非甾体类抗炎药导致胃粘膜的损害造成胃溃疡,出血,甚至胃穿孔的可能。

3.2.2 慢作用抗风湿药 常用药物如柳氮磺胺吡啶、雷公藤多苷、甲氨喋呤等。肖征宇[11]等通过对 46 例应用慢作用抗风湿药治疗达 3 年以上的患者随访结果表明:柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤及雷公藤多甙对 AS 均有不同程度的远期疗效。为治疗 AS 的有效慢作用药。

3.2.3 肾上腺皮质激素 一般情况下不用肾上腺皮质激素治疗本病。但在急性虹膜炎或外周关节炎用非甾体类抗炎药治疗无效时,可用激素局部注射或口服。可导致胃粘膜的损害造成胃溃疡,出血,甚至胃穿孔的可能。对于长期服用的病人,也应注意胃部疾患,定期复查肝功及血象。

3.2.4 其它 蝮蛇抗栓酶[12]和当归注射液[13]均可有效改善患者临床症状。另外帕米膦酸盐、抗 TNF-、infIiximab、反应停、阿米替林、COX-2 特异性药物等也用于治疗强直性脊柱炎。

3.3 中医中药治疗

3.3.1 中医内治法 临床各家辨证应用方法较多,多能改善临床症状。据报道补肾活血汤[14]、独活寄生汤[15]等效果较好。

3.3.2 中医外治法 对早中期的患者疗效较好,对晚期患者则疗效欠佳。主要有药浴与熏蒸、针灸推拿、外敷、挑筋、穴位注射、经穴埋线、刮痧、小针刀、推拿牵引等[16]。

3.4 体疗 主要做利于颈椎、腰椎和肢体的运动[17]。如膝胸运动、猫背运动、胸腹部运动、转体运动、转颈运动、扩胸运动等。应根据自己的病情和关节功能障碍程度酌情选用,不可强求。功能训练应以动为主,动静结合。整体锻炼与局部锻炼相结合。训练过程中以主动运动为主,被动运动为辅。急性期主张安静休息,但避免绝对卧床;亚急性期和慢性期主张动静相结合的休息,坚持锻炼;稳定期应积极进行康复训练。

3.5 硬膜外腔注射[18] 硬膜外腔注射确炎舒松可以快速缓解强直性脊柱炎患者腰背部症状,减轻疼痛,改善活动范围,对防止或纠正脊柱畸形有一定作用。

3.6 骶髂关节注射[19] 近期(3~6 个月)疗效肯定,但应在 CT 引导下进行。方法:在 CT 引导下,患者取俯卧位,将腰穿针插入骶髂关节注入得宝松(1mI)/ 醋酸强的松龙(50mg)+2%普鲁卡因 2mI。

3.7 手术治疗 四肢关节、脊柱和骶髂关节病变,在疾病的不同阶段采用不同手术进行治疗。如滑膜切除术、关节清理术、关节成形术、人工全关节置换术、脊柱截骨术、骶髂关节融合术等。

4 展 望

因目前尚无有效根治强直性脊柱炎的特效药,临床医生应重视早期诊断,特别是青少年患者,严防误诊误治。做到综合治疗,以改善预后,提高患者生存质量。因本病与家族遗传密切相关,因此若能开展基因诊断和治疗方面的研究,将有助于推动多学科的发展。

参考文献:

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